中国地质大学（北京）继续教育学院学生信息表
中国地质大学（北京）继续教育学院学生信息表学习中心（函授站）： 知金潍坊学习中心入学时间：年 月 学号：姓名
性别
身体状况
照 片
出生日期
身份证号
出生地
政治面貌
民族
生源所在地
工作单位
邮政编码
家庭住址
邮政编码
通讯地址
邮政编码
固定电话： 移动电话：
入学前最后学历
原毕业学校
原毕业时间
原毕业证书编号
本人简历由何时至何时主 要 经 历
家庭主要成员与本人关系姓名政治面貌工作单位职务联系电话
学籍状态
异动信息
毕业结论
毕业时间
本人声明本人承诺该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教育系列，如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任，中国地质大学（北京）继续教育学院不承担任何责任，并追回相关证件。 本人签字： 年 月 日
备注
学习形式：网络教育专 业： 层次：填写说明：本表入学生档案，填写信息要真实、详细、准确、完整。本表一律采用一寸蓝底免冠彩色照片。
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